最新!《日间诊疗病历书写基本规范》(试行)发布
由中国医院协会病案专业委员会制定,共两章13条。
为贯彻落实《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38 号)、《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70 号)、《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》(国卫医函〔2016〕306 号)、国家卫生健康委员会医疗管理服务指导中心《日间手术管理导则》(2016 版征求意见稿) 以及《中国医院质量安全管理(第 2-25 部分:患者 服务
日间手术)》(2018 年团体标准) 等文件规定,为进一步加强日间诊疗质量管理,提高日间诊疗病历书写质量、提高工作效率,
依据原卫生部《病历书写基本规范》(2010 年) 及国家卫健委《医疗质量安全核心制度要点》(2018 年) 等文件,制定《日间诊疗病历书写基本规范》(试行)。
第一章 定义及规范
第一条 日间诊疗是指临床诊断明确的患者,按照诊疗计划在入院 1 日(24 小时)内完成计划性诊疗并经短暂观察后出院的一种住院模式,包含手术、操作或其他相关内科治疗,不包括门诊手术。 因病情需要延期出院的特殊病例,住院时间不超过 48 小时。
第二条 日间诊疗病历是医务人员在日间手术、日间化疗等诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第三条 日间诊疗病历分为日间手术病历和日间非手术病历两类。
第四条 日间诊疗病历书写规范原则上依据原卫生部 2010 年《病历书写基本规范》以及国家卫生健康委员会医疗管理服务指导中心《日间手术管理导则》(2016 版征求意见稿),可以使用专科化制式病历。
日间诊疗病历不包括非计划性的 24 小时内入出院或 24 小时内入院死亡病历。
第二章 日间诊疗病历书写基本要求
第五条 日间诊疗病历内容包括住院病案首页、日间诊疗入出院记录、授权委托书、知情同意书、手术安全核查表,手术风险评估表、手术记录或有创操作记录、术前讨论、术前小结、麻醉记录及评估表,出院评估表、实验室检查及特殊检查、医嘱单等相关内容。
第六条 日间诊疗入出院记录应参照《病历书写基本规范》24 小时内入出院记录的书写要求,内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱(重点阐述注意事项、复查时间等)、医师签名。
(1) 日间诊疗入出院记录的病史应记录患者主要症状的特点、发病时间、主要伴随症状、诊断经过以及重要的既往史、个人史、过敏史等。重点记录术前应完成的各类检查检验结果、手术医师及麻醉医师术前评估结果、术前准备及注意事项告知内容等。
(2) 日间手术病历诊疗经过应当包括手术医师术前查看患者、麻醉医师术前访视、术前禁食、肠道准备、各类知情同意书签署等情况;记录手术名称、手术方式、病理检查、术后应注意观察的重要事项等内容;术后首次病程记录及参加手术医师对患者病情观察及处置情况等。 术后首次病程记录也可单独书写。
(3) 日间非手术病历诊疗经过应当包括接受治疗前准备情况,医师查看患者情况、各类知情同意书签署等情况;主要操作或治疗的名称、时间、具体的操作或治疗内容、操作或治疗后的注意事项及重点观察事项等。
(4) 出院情况应记录患者出院时的一般情况、症状与体征、相关检查结果、出院诊断、出院评估等。日间手术患者可使用《PADS 评分量表》、《日间手术患者出院评估表》(见附件 1、2),各医疗机 构可根据实际情况对内容进行选择和增减。
(5) 出院医嘱包括出院注意事项、出院带药、复查时间、随访 计划等。出院注意事项应具体明确,注明发生特殊情况的应急处理措 施,联系电话等;随访计划应明确首次及后续随访安排,委托其他医疗机构随访的应在随访计划中说明。
(6) 日间诊疗入出院记录、入院/术前及出院评估记录等病历资料应由主管医师审核签字。
患者及主管医师应当获得医疗机构医务部门的授权。
第七条 日间手术记录应当由术者书写,反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后 24 小时内 完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有术者签名。 日间诊疗期间进行有创性操作时,应当在操作完成后即刻书写相应的操作记录。 手术记录及有创操作记录应当符合原卫生部《病历书写基本规范》要求。
第八条 日间诊疗病历实施非局部麻醉者,应当包含手术风险评估表、麻醉术前访视记录、麻醉记录单、麻醉术后访视记录、手术安 全核查记录。书写要求应当符合《病历书写基本规范》。
第九条 进行手术、操作或特殊治疗者,日间诊疗病历中应当包 含手术知情同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查及特殊治疗同意书等。书写及签署要求应当符合《病历书写基本规范》。
第十条 医嘱单可以仅开具临时医嘱单,应当符合《病历书写基 本规范》中相关要求。
第十一条 日间手术病历应当包含术前小结及术前讨论相关内 容,依据《医疗质量安全核心制度》要点释义,除急诊手术外,所有住院患者实施手术前必须进行术前讨论,可以根据实际情况开展手术 组讨论或医疗团队讨论等形式,术者必须参加术前讨论。
第十二条 日间诊疗患者出院评估不符合出院标准,或有其它原 因延迟出院者,预计超过 24 小时不足 48 小时者,在日间诊疗入出院记录中书写延长原因、症状体征变化及相应处置治疗等内容。
日间诊疗患者延迟出院超过 48 小时者,将日间诊疗病历转为普通住院病历,无需重新书写入院记录,但需要另页书写病程记录,首个病程记录内容应包括本病例特点、目前情况、转为常规住院的原因、目前诊断及依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师签名等。
如病情需要转往其他科室,应按照原卫生部《病历书写基本规范》转出记录、转入记录的书写要求执行。
第十三条 日间诊疗患者入院前的门诊病历应按照《病历书写基本规范》要求书写,在门诊完成的日间诊疗相关内容,应当在门诊病历中记录。
来源:中国病案杂志